Introducere: posibilitatea de a trata copiii în uter

Progresele din domeniile cardiologiei pediatrice şi a chirurgiei, înseamnă că tratamentul defectelor cardiace congenitale s-a îmbunătăţit şi au evoluat remarcabil în ultimii ani. În timp ce nou-născuţii pot să primească medicamente sau operaţii importante sau uneori salvatoare de vieţi imediat dupa naştere, unii clinicieni merg şi mai departe, încercând să trateze copiii afectaţi de boli cardiace congenitale cât timp sunt încă în uter, adică, înainte de a se naşte.

Apariţia tratamentului cardiac prenatal poate fi un motiv de speranţă pentru acele cazuri cu o prognoză relativ rea.

Deficienţe în dezvoltarea inimii

Anumite malformaţii cardiace congenitale severe încep ca leziuni relativ simple. Pe timpul sarcinii, în timp ce fătul creşte şi se dezvoltă, acestea pot cauza afecţiuni secundare complexe secţiunilor inimii, vaselor sau plămânilor, ce pot afecta prognoza postnatală şi opţiunile de tratament. Deci, spre exemplu, o valvă blocată sau îngustată sever poate determina modificări patologice ale condiţiilor fluxului sangvinic şi a presiuniii sângelui. Având în vedere că inima este încă în dezvoltare, astfel de deficienţe pot întârzia creşterea normală în uter şi să rezulte într-un ventricul subdezvoltat, sau, mai rău, în insuficienţă cardiacă. Ţinând cont că hemodinamica inimii şi vaselor fătului diferă de cea din afara uterului, probleme severe nu apar frecvent decât după naştere. Totuşi, adesea, până la acest moment singura opţiune este o operaţie peliativă univentriculară, de vreme ce un ventricul este deja pierdut şi o circulaţie biventriculară nu poate fi păstrată.

În utimii 10 ani, a existat un număr crescând de încercări de a preveni acest rezultat nefavorabil prin chirurgie şi intervenţie cardiacă fetală. În acest context, au fost dezvoltate endoscoape foarte mici, sisteme canula şi tehnici imagistice rafinate. În acest mod, boala fetală a devenit tot mai accesibilă tratamantului.

Scopurile tratamentului intrauterin

Ideea unui tratament cardiac fetal este de a corecta defectele iniţiale cât repede posibil, pentru a minimiza daunele secundare care rezultă şi a permite o creştere normală a structurilor cardiovasculare. Unul din avantajele acestei abordări este acela că fătul poate să dezvolte celule noi ale muşchiului cardiac; astfel, camerele nedezvoltate ale inimii pot să crească la loc. Principalul scop al acestui tip de tratament este de a evita situaţia unui singur ventricul şi de a păstra o circulaţie biventriculară după naştere, deoarece există dovezi că acei copii care au o circulaţie univentriculară au probleme considerabile pe termen lung. Aşadar, tratamentul cardiac fetal creşte semnificativ şansele unei operaţii postnatale şi a unui rezultat de succes.

Prima încercare reuşită  de intevenţie cardiacă prenatală a fost realizată în Londra în 1991, când Darryl Maxwell a dilatat o valvă aortică.

În afara malformaţiilor descrise sunt cazuri rare cu aritmii congenitale izolate care nu răspund la terapia medicamentoasă. Acestea pot duce la probleme serioase, până la insuficienţă cardiacă. De aceea, implantarea unui stimulator cardiac este aproape întotdeauna necesar imediat după naştere. Au existat de asemenea încercări de a trata aceste tulburări de ritm în uter şi de a întârzia momentul naşterii până când fătul s-a dezvoltat suficient.

Cu toate acestea, experienţa este limitată până acum la câteva cazuri raportate, dintre care nici unul nu a fost reuşit. Prin urmare, implantarea fetală a stimultorului cardiac este o problemă controversată în rândul experţilor.

De vreme ce, deocamdată, acest tip de tratament trebuie considerat pur experimental, va fi discutat mai departe în acest articol.

Pentru cine este relevant?

Chiar dacă această metodă sună atractivă, trebuie subliniat faptul că tratamentul cardiac fetal nu este un remediu universal pentru prevenirea tuturor defectelor cardiace congenitale. Intervenţiile cardiace fetale sunt considerate încă experimentale. Mai mult, acest tip de intervenţie are sens doar în cazul câtorva dintre defectele cardiace congenitale, iar fiecare caz trebuie evaluat individual de către un expert. Experienţa cu acest tip de intervenţie este încă insuficientă.

În general, doar acele tipuri de malformaţii cardiace care includ valve blocate sau îngustate sever sau absenţa spaţiilor necesare între două camere sunt considerate potrivite pentru tratamentul cardiac fetal. Acestea sunt:

• Defecte asociate cu stenoză critică sau atrezia valvei aortice
• Defecte asociate cu stenoză critică sau atrezia valvei pulmonare în legătură cu un sept ventricular intact
• Defecte care implică o restructurare sau o închidere a septului între cele două atrii anomalii cardiace obstructive stângi (defecte cardiace care implică atrezia aortică, aşadar care depind de comunicarea dintre cele două atrii)

Potrivit estimărilor realizate de Helena Gardiner (2008), nu mai mult de 60 de cazuri de stenoză valvulară pot fi considerate potrivite pentru o intervenţie fetală în fiecare an, în Marea Britanie. La fel, doar aproximativ 15 cazuri pe an de transpunere a arterelor mari sau de sindrom cardiac hipoplazic stâng ar putea beneficia de acest tip de tratament în Marea Britanie.

Tipuri de tehnici de tratament cardiac fetal

Intervenţii invazive minime pentru malformaţii structurale

În prezent tehnica aleasă pentru tratamentul cardiac prenatal este intervenţia percutanată, care este minim invazivă astfel încât stresul pentru făt este redus.  Doar în cazuri excepţionale este făcută o mică incizie în uterul mamei (laparotomie). Întreaga procedură este realizată prin ghidare cu ultrasunete. Atât mama, cât şi fătul fiind anesteziaţi, este introdusă o canulă prin uterul mamei direct la inima fătului pentru a perfora valva blocată/îngustată sau septul restrictiv/închis.

După puncţionarea inimii fătului, un fir ghidat de-a lungul căruia poate fi introdus un catater sub forma unui balon mic, este introdus prin ac şi prin valva/septul perforat. Apoi acul este retras şi balonul este poziţionat corect în locul lăsat de către ac. Prin umflarea balonului de câteva ori, deschizătura valvei sau a septului poate fi lărgită atât cât este necesar pentru a permite un flux sangvinic nestingherit. Dupa aceea, firul ghidat şi cateterul sunt retrase cu grijă.

Pentru a controla poziţia fătului şi a-i limita mişcările pe cât posibil este esenţial ca fătul să fie anesteziat. Mai mult, sunt necesare imagini de înaltă calitate pentru a evalua poziţia fătului şi pentru a asigura cea mai mare precizie în mişcarea acului şi a cateterului. Pentru a creşte calitatea imaginilor, ideea ecocardiografiei trans-esofag a fătului a fost introdusă de curând. Studiile în legătură cu această problemă sunt în desfăşurare.

Starea actuală a lucrurilor

Tratamentul cardiac fetal nu este disponibil oriunde. Încă nu face parte din îngrijirea de rutină şi încă trebuie considerat o procedura experimentală de mare risc. Nu există ghiduri universal acceptate şi experienţa în acest domeniu este limitată până acum la câteva centre în întreaga lume, unde încă se rafinează tehnica. Nu toate intervenţiile fetale au fost reuşite şi încă există o mare rată a mortalităţii perinatale şi infantile. Cu toate acestea, aşa cum afirmă Pavlovic et co., rata de succes a tratamentului cardiac prenatal creşte constant în centrele mari; în general, studiile recente sugerează o rată mai mare de succes şi de supravieţuire potrivit lui Mathias Nelle et co. În prezent, clinica cu cel mai mare program este Children’s Hospital din Boston, care până acum are cel mai mare număr de tratamente în utero a stenozei aortice critice.

Succesul diferitelor intervenţii

Deocamdată, stenoza valvei aortice este malformaţia cu cele mai bune rezultate după tratamentul intervenţional fetal. Succesul tehnic (succesul procedurii) este atins în aproximativ 80 % dintre cazuri, rezultând într-un nou sub-grup de nou-născuţi cu probleme specifice, cum ar fi ventricule la limită, o îngroşare a mucoasei musculare a camerelor inimii (fibroelastoză endocardială) sau anomalii ale aparatului miral al valvei.

În contrast cu aceasta, succesul a fost atins până acum la doar câteva cazuri de fetuşi cu stenoză/atrezie pulmonară şi sept ventricular intact. Aşa cum a fost observat, tratamentul acestei leziuni, chiar dacă a fost un succes din punct de vedere tehnic, poartă un risc ridicat de stenoză recurentă.

În mod similar, doar câteva cazuri de sept atrial restrictiv sau intact, asociat cu anomalii cardiace obstructive stângi, au fost tratate prenatal până acum, iar experienţa este limitată la grupul de la Children’s Hospital din Boston. În ultima serie de fetuşi trataţi, rata de supravieţuire după intervenţie a fost mai mare de 50%. Cu toate acestea, este încă neclar dacă acest tip de tratament este de succes pe termen lung şi dacă are circumstanţe vasculare pulmonare normale. În prezent, o îmbunătăţire a funcţionării pulmonare nu a fost atinsă în majoritatea cazurilor.

Riscuri şi probleme

Riscuri ale mamei şi fătului

În tratamentul cardiac fetal, atât mama, cât şi fătul sunt expuşi la risc. Fătul, în mod special, este un organism foarte vulnerabil care poate reacţiona la cea mai mică iritaţie. Intervenţia cardiacă fetală trebuie realizată cu cea mai mare grijă de o echipă multidisciplinară de experţi şi potenţialul beneficiu trebuie să fie clarificat şi comparat cu riscurile implicate.

Conform literaturii de specialitate, riscul pentru mamă este relativ scăzut. Complicaţiile sunt cel mai adesea legate de anestezie sau de nevoia de a face cezariană de urgenţă după intervenţie deoarece fătul nu este bine. Uneori, tratamentul prenatal poate duce la contracţii uterine şi la travaliu prematur, chiar şi la naştere prematură. Alte posibile complicaţii includ infecţii ale sacului amniotic sau aşa-numitul sindrom oglindă al mamei, unde atât mama, cât şi fătul suferă de reţinere a apei.

Comparat cu riscul matern, riscul pentru făt este relativ ridicat.  Potenţialele complicaţii includ:

• Ruperea sacului amniotic
• Sângerarea peretului interior al uterului sau a placentei
• Vătămarea inimii fătului incluzând valvele şi sistemul electric conductor, ca şi organele din jur, cum ar fi plămânii sau ficatul şi complicaţiile secundare asociate
• Creşterea nivelului de fluid din sacul care înconjoară inima (efuziune pericardică)
• Aritmie/bătăi încete ale inimii
• Moartea fătului cauzată de hemoragie cerebrală, tamponare sau retenţia de apă

Pentru a determina eventualele complicaţii, este extrem de important să se observe îndeaproape fătul şi inima sa în timpul şi după procedură.

Aspecte controversale

Unul dintre aspectele controversale ale tratamentului prenatal este scopul său de a păstra circulaţia biventriculară şi de a evita astfel operaţii peliative, cum ar fi procedura Norwood. Cu toate acestea, trebuie spus că, asemenea altor tipuri de tratament şi această procedură s-a îmbunătăţit de-a lungul anilor şi poate să aibă rezultate foarte bune. În mod egal, progresul general medical conduce către rezultate mai bune (ceea ce înseamnă o morbiditate şi o mortalitate mai mică) şi o prognoză mai bună pentru pacienţii cu un singur ventricul. În consecinţă, o paliere univentriculară bună poate fi superioară unei reparaţii biventrivulare proaste. Deci, aşa cum spunea Mladen Pavlovic et co., „beneficiile percepute ale tratamentului prenatal concurează cu opţiunile de tratament postnatal care se îmbunătăţesc constant, ducând la o morbiditate şi o mortalitate scăzută, chiar în cazul celor mai serioase leziuni”. Este de aceea important să ne concentrăm pe îmbunătăţirea calităţii supravieţuirii, decât asupra pe supravieţuirea în sine.

Problema rămâne de a selecta acei pacienţi la care intervenţia cardiacă fetală să ducă la o fiziologie biventriculară cu un rezultat general bun.

Problema sincronizării şi a candidaţilor potriviţi.

Încă nu este posibil de a prezice cu acurateţe cursul natural al malformaţiei fetale, deci este dificil de a prezice dacă o anume malformaţie va progresa inevitabil către o circulaţie univentriculară după naştere. Potrivit Helenei Gardiner, o treime din cazurile de stenoză aortică sau pulmonară acută sau atrezie din Marea Britanie au actualmente o circulaţie biventriculară după naştere, fără un tratament fetal anterior. De aceea rămâne dificil de a selecta candidaţii care sunt potriviţi pentru tratament prenatal.

Mai mult, este imposibil de a prezice cursul viitor al unei malformaţii. Este adesea neclar dacă o anumită leziune ar trebui tratată imediat sau dacă este mai bine să se aştepte evoluţia ulterioară. În afară de aceasta, intervenţia fetală nu poate fi realizată decât la o vârstă a sarcinii relativ mare (aproximativ în a 18-a săptămână a sarcinii), deoarece structura cardiovasculară trebuie să aibă o anumită mărime. În plus, malformaţiile sunt de obicei detectate destul de târziu, când sunt destul de avansate (în aproximativ a 20-a săptămână de sarcină). Aceasta poate să însemne că leziunile secundare au progresat deja prea mult pentru a putea fi tratate, atunci când sunt descoperite.

Pentru a ajuta la rezolvarea acestor probleme, au fost dezvoltate şi implementate criterii diferenţiate pentru selectarea pacienţilor. Potrivit lui Edgar Jaeggi şi Gerald Tulzer, aceasta s-a întâmplat doar pentru selectarea pacienţilor cu stenoză/atrezie pulmonară sau cu sept ventricular intact. Rămâne de văzut dacă această dezvoltare poate să contribuie la o prognoză mai bună pentru aceşti pacienţi şi la un succes pe termen lung.

Perspective de viitor

Deoarece această ramură a tratamentului cardiac fetal este relativ nouă, rezultatele pe termen lung nu sunt încă disponibile. În consecinţă, este dificil să evaluăm eficacitatea acestui tip de tratament. Pentru a confirma o influenţă prognostică pozitivă a intervenţiilor cardiace, trebuie realizate în viitor mai multe studii cu mai mulţi pacienţi. Pe aceste baze, dezvoltarea unor ghiduri şi standarde universale va fi posibilă.

Pentru moment, cel mai important factor este o evaluare atentă a fiecărei anomalii a fătului în parte şi o selectare atentă a pacienţilor. Aceasta se realizează cel mai bine de o echipă de experţi care colaborează strâns.

Potrivit lui Hikoro Matsui şi Helena Gardiner, cei care optează pentru terapia fetală sunt optimişti şi aşteaptă progrese semnificative în selectarea cazurilor, a procedurilor tehnice şi a echipamentului.

Referinţe

Autor(i): Eva Niggemeyer

Eva Niggemeyer este asistent cercetător în cadrul Reţelei Germane de Competenţe pentru Defecte Congenitale Cardiace (German Kompetenznetz Angeborene Herzfehler). Eva are un defect congenital cardiac.

Revizuit de: Dr. Gerald Tulzer

Dr. Gerald Tulzer este specialist în pediatrie şi cardiologie pediatrică la Spitalul de Copii din Linz. Este expert în cardiologie prenatală şi pediatrică şi este directorul Centrului de Cardiologie Pediatrică din Linz, în cooperare cu Departamentul de Chirurgie Pediatrică, al Spitalului General din Linz. Principala lui arie de expertiză este ecocardiografie şi diagnostic prenatal.

Ultima actualizare: 2009-08-04